Главная / Новости / ESC 2019: представлены новые гайдлайны по лечению острой легочной эмболии

ESC 2019: представлены новые гайдлайны по лечению острой легочной эмболии

На Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа – 4 сентября 2019 г.) представлены новые рекомендации ESC и Европейского респираторного общества (ERS) по диагностике и лечению острой легочной эмболии (ЛЭ). Полная версия документа опубликована в European Heart Journal и на сайте ESC.  

По словам председателя рабочей группы профессора Ставроса Константинидеса, документ содержит много новых рекомендаций и алгоритмов по сравнению с руководством 2014 г. Обновлен диагностический алгоритм, дано четкое определение гемодинамической нестабильности и ЛЭ высокого риска. Добавлены новые рекомендации по длительности лечения антикоагулянтами, пролонгации терапии и уменьшению дозы. В документе 2019 г. добавлены новые рекомендации по диагностике и лечению ЛЭ у беременных и онкологических пациентов. 

Основные изменения и положения

Диагностика:

  • В качестве альтернативы фиксированному значению можно использовать значение D-димера, скорректированное с учетом возраста (у пациентов старше 50 лет (годы) х 10 нг/мл) или клинической вероятности.
  • Дано определение гемодинамической нестабильности и ЛЭ высокого риска (табл. 1). 
  • Таблица 1. Определение гемодинамической нестабильности, которая указывает на острую ЛЭ высокого риска (одно из следующих клинических проявлений) 

    (1) Остановка сердца

    (2) Обструктивный шок

    (3) Стойкая гипотония

    Необходимость сердечно-легочной реанимации

    САД < 90 мм рт. ст. или необходимость введения вазопрессоров для достижения АД 90 мм рт. ст. и выше, несмотря на адекватный статус наполнения

    САД < 90 мм рт. ст. или падение САД на 40 мм рт. ст. и более, длительностью более 15 минут, не вызванное новой аритмией, гиповолемией или сепсисом

    и

    Гипоперфузия органов-мишеней (измененный психический статус; холодная, липкая кожа; олигурия / анурия; повышенное содержание лактата в сыворотке крови)

    САД – систолическое АД 

    Лечение в остром периоде: 

  • НОАК (новые пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К) рекомендуются в качестве первой линии терапии у пациентов, которым разрешены НОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан); антагонисты витамина К являются альтернативой НОАК.
  • Алгоритм управления ЛЭ был пересмотрен с учетом клинической тяжести, сопутствующей патологии и наличия дисфункции ПЖ. 
  • Продленная терапия после первых 3-х месяцев

  • Классифицированы факторы риска рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (табл. 2). 
  • Таблица 2. Факторы риска рецидива ВТЭ в долгосрочной перспективе

    Предполагаемый долгосрочный риск

    Категория факторов риска

    Примеры

    Низкий (< 3% в год)

    Основные преходящие или обратимые факторы, связанные с более чем 10-кратным повышением риска ВТЭ (по сравнению с пациентами без фактора риска)

    ×          Операция с общей анестезией более 30 мин

    ×          Постельный режим в больнице в течение 3 дней и выше из-за острого заболевания или обострения хронического

    ×          Травма с переломами

    Средний (3–8% в год)

    Преходящие или обратимые факторы, связанные с повышением риска первого ВТЭ в 10 раз

    ×          Незначительная операция (общая анестезия в течение < 30 мин)

    ×          Поступление в больницу в течение менее 3 дней с острым заболеванием

    ×          Эстрогенная терапия / контрацепция

    ×          Беременность или послеродовой период

    ×          Постельный режим в больнице в течение 3 дней и более с острым заболеванием

    ×          Травма ноги (без перелома), связанная с уменьшением мобильность на 3 дня и более

    ×          Долгий перелет

    Незлокачественные постоянные факторы риска

    ×          Воспалительные заболевания кишечника

    ×          Активное аутоиммунное заболевание

    Высокий (> 8% в год)

    ×          Активное онкологическое заболевание

    ×          Один или несколько предыдущих эпизодов ВТЭ

    ×          Антифосфолипидный синдром

  • Терминология «спровоцированная» или «неспровоцированная» ЛЭ и ВТЭ больше не поддерживается, поскольку вводит в заблуждение, не помогает в принятии решений относительно продолжительности антикоагулянтной терапии.
  • В случае продленной антикоагуляции снижение дозы апиксабана или ривароксабана следует рассматривать после первых 6 месяцев лечения.
  • Продленную антикоагулянтную терапию следует рассматривать у пациентов с постоянными факторами риска (табл. 2), кроме пациентов с антифосфолипидным синдромом.
  • Для пациентов с антифосфолипидным синдромом рекомендуется бессрочное лечение с помощью антагонистов витамина К. 
  • ЛЭ при онкологических заболеваниях

  • Эдоксабан или ривароксабан следует рассматривать в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам (с предостережением для пациентов с раком ЖКТ – из-за повышенного риска кровотечений при приеме НОАК). 
  • ЛЭ при беременности

  • НОАК не рекомендуются во время беременности или кормления грудью.
  • У беременных женщин с ЛЭ высокого риска следует рассматривать тромболизис или хирургическую эмболэктомию.
  • Источник

    Смотрите также

    В США вырос уровень АГ среди беременных женщин

    По данным экспертов из Медицинской школы им. Роберта Вуда Джонсона при университете Рутгерса в Ньюарке, …

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *